1. INTRODUCIÓN

O sistema hospitalario foi un factor esencial no avance do estado do benestar e da sanidade pública. A súa configuración histórica ofrece un excelente campo de análise no ámbito económico, porque supón un dos programas sociais máis custosos e porque representa un elemento clave na conquista social e na lexitimación política. O seu estudo desde a perspectiva da historia económica resulta interesante porque o seu desenvolvemento está ligado a esixentes requirimentos de infraestruturas, tecnoloxías e profesionais, cun necesario desenvolvemento no longo prazo. A pesar da súa importancia, son escasos os estudos que analizan a construción histórica dos sistemas hospitalarios nos principais países, as súas características e o seu papel no desenvolvemento dos diferentes sistemas de saúde1. Podemos destacar os estudos dispoñibles para os casos británico e francés2 e, fóra de Europa, para Estados Unidos Rosenberg, 1987; Hoffman, 2020 e para Xapón e China Donzé & Fernández, 2019; Xu & Mills, 2020. O libro editado en 2020 por Gorsky, Vilar e Pons permitiu dispoñer dun estudo comparativo da configuración histórica dos sistemas hospitalarios públicos e privados en case unha decena de países, incluíndo España, Brasil, Alemaña, Europa central e do leste, Gran Bretaña, Estados Unidos e China Gorsky et al., 2020. Esta obra supuxo un avance no coñecemento das pautas comúns e das complexidades existentes en cada país e puxo sobre a mesa novos elementos de debate ao redor do financiamento, a xestión, a distribución territorial dos recursos en cada territorio e o contexto político en que os sistemas hospitalarios se configuraron.

En xeral, a literatura puxo en evidencia como, ata o século XX, o hospital era considerado en Occidente como un asilo para incurables ou un refuxio para tolos e pobres Granshaw & Porter, 1989; Guenter, 1999; Comelles et al., 2017. Baixo esa imaxe de centros lúgubres, onde os pacientes se apiñaban con pouca intimidade e as enfermidades se transmitían con facilidade, a xente con recursos prefería ser atendida por médicos de pago no seu domicilio particular García-González, 2011. Os hospitais sufriron unha gran transformación da súa imaxe e das súas funcións durante o século XX ao converterse en dispositivos de saúde en todos os países occidentais, aínda que a diferentes ritmos. Nos Estados Unidos a introdución de tecnoloxía e de capacidade diagnóstica e terapéutica, xunto coa formación de profesionais durante a década de 1920, situaron os hospitais na cúspide do dispositivo de saúde García-González, 2011; Barceló et al., 2019; Fernández Pérez, 2021. En Europa occidental, a introdución do hospital moderno produciuse, sobre todo, despois da II guerra mundial, nun marco de desenvolvemento dos estados de benestar.

En España, a aprobación tardía do Seguro Obrigatorio de Enfermidade (1942), nunha ditadura, reduciu a cobertura, as prestacións e a dispoñibilidade dunha rede hospitalaria pública moderna Pons & Vilar, 2014. Houbo que esperar ata o inicio da transición democrática para avanzar en dous condicionantes históricos: a escasa capacidade de recadación do sistema fiscal, que actuou como lastre das posibilidades de financiamento do sistema hospitalario, e a ausencia dunha lei xeral de sanidade que definise as súas pautas básicas de funcionamento. No tocante ao primeiro condicionante, a reforma fiscal de 1977 introduciu os principios tributarios do estado do benestar e estableceu uns tributos homologables a Europa (Comín, 1996, 2017; Torregrosa, 2021.Verbo do segundo, cómpre destacar as novas propostas de reforma sanitaria ao redor dun Servizo Nacional de Saúde, con cobertura universal e financiado a través dos orzamentos do Estado Vilar & Pons, 2018; Perdiguero & Comelles, 2019. Este proxecto centrouse basicamente nunha reforma hospitalaria que asentou no país unha cultura hospital céntrica consolidada por tres factores históricos Comelles et al., 2017; Barceló, 2021: decisións políticas que fomentaron a posición central do hospital nos dispositivos sanitarios; intereses do persoal sanitario, que considerou o hospital como o principal espazo educativo e de desenvolvemento das súas carreiras profesionais; e finalmente, a percepción cidadá, que entende o hospital como referente principal nos procesos de atención á saúde. Ademais, a reforma hospitalaria da década de 1970 consolidou en España diferenzas territoriais históricas no dispositivo hospitalario, nun marco onde comezaban a un tempo as transferencias sanitarias ás comunidades autónomas. Estamos, por tanto, ante un proceso complexo e difícil de comprender se non se achegan estudos desde un enfoque territorial3. Este traballo pretende contribuír a entender esta evolución a través do caso galego e utilizando nova evidencia cuantitativa4. Galicia ofrécenos a perspectiva histórica dun territorio con marcado carácter rural e agrario Germán et al., 2001.

Partindo deste contexto, o traballo ofrece novos datos cuantitativos e propón dous obxectivos básicos. Primeiro, analizar que factores condicionaron a configuración histórica do mapa hospitalario público e privado en Galicia en comparación con outros territorios. Segundo, estudar a evolución do sistema hospitalario público e privado antes e despois da Lei xeral de sanidade (LXS), aprobada en 1986, así como os cambios acaecidos tras o traspaso das transferencias sanitarias a Galicia en 1991. Os resultados obtidos poñen en evidencia a importancia da perspectiva territorial para comprender a complexa heteroxeneidade histórica do noso modelo hospitalario actual e achegan novos elementos para o debate político e a análise económica.

2. ELEMENTOS CONDICIONANTES DAS DESIGUALDADES TERRITORIAIS NA CONFIGURACIÓN DO SISTEMA HOSPITALARIO EN ESPAÑA: UNHA REVISIÓN DE LONGO PRAZO

Desde un punto de vista histórico, os procesos de desamortización do século XIX significaron o afundimento do soporte asistencial vinculado tradicionalmente á Igrexa, e o traspaso destas funcións á tutela do Estado liberal5. Con todo, o Estado derivou esta responsabilidade cara ás deputacións e municipios, sen asignarlles novas vías de financiamento Vilar & Pons, 2021. Sometidas a unha permanente escaseza de fondos, estas institucións repartíronse funcións e alcanzaron unha certa especialización. Así, as primeiras centráronse en hospitais e asilos mentres que os segundos concentraron esforzos nos servizos de urxencias e nos corpos médicos municipais. A riqueza da provincia e o tamaño do municipio resultaron determinantes neste proceso, o que xerou desigualdades territoriais. En consecuencia, a procura de vías complementarias de financiamento para o sostemento dos hospitais representou un elemento estratéxico diferencial. Aquí cabe destacar a singularidade dalgúns territorios como Cataluña, que dispuxo dunha rede de hospitais locais moi densa desde a Baixa Idade Media Barceló & Comelles, 2016. A súa estrutura económica mantívose moi estable tras as desamortizacións e os cambios lexislativos do século XIX, que non lograron liquidar o dispositivo asistencial tradicional. En concreto, a supervivencia como fundacións benéficas particulares permitiu a conservación do seu patrimonio fronte ao afán alleador do Estado sobre os bens dos hospitais públicos.

Por outra banda, desde o punto de vista da demanda, o peso da poboación urbana e asalariada xunto ao desenvolvemento económico de cada territorio influíron tamén. Así, nas zonas de elevado pulso industrial e urbano fóronse concentrando pequenas clínicas e hospitais vinculadas á cobertura de accidentes de traballo en fábricas. Nestas áreas, a crecente demanda de obreiros asalariados e de clases medias atraeu o interese de compañías de seguro ou clínicas particulares de médicos especialistas (Vilar & Pons, 2018 e 2019; Fernández, 2018. Hai que ter en conta que a infraestrutura hospitalaria se mantivo como un recurso de difícil acceso para boa parte da poboación en España ata mediados do século XX. Dun lado, os habitantes non incluídos no rexistro de pobres debían pagar polos servizos nos hospitais da beneficencia pública, así como aboar os medicamentos. Doutro, a atención de máis de dous terzos da poboación española seguía vinculada a médicos rurais e a sistemas de avinzas6.

Máis adiante, coa posta en marcha do Seguro Obrigatorio de Enfermidade (SOE), en 1942, e co posterior Plan Nacional de Instalacións Sanitarias propúxose unha política hospitalaria de vocación centralizadora (coa construción da nova rede de residencias sanitarias xestionadas desde o Instituto Nacional de Previsión).

Lembremos que o SOE foi xestionado desde o Ministerio de Traballo, baixo o control da Falanxe, e deixou á marxe do seguro a rede principal de hospitais públicos provinciais e municipais, dependentes da Dirección Xeral de Sanidade adscrita ao Ministerio de Gobernación7. En consecuencia, permaneceu un sistema público hospitalario con distribución territorial desigual, marcado pola falta de coordinación entre servizos públicos, polos problemas de financiamento e investimento e mais polas graves limitacións en afiliación e cobertura hospitalaria do seguro Vilar & Pons, 2018. O déficit na atención hospitalaria pública do SOE propiciou o mantemento de culturas hospitalarias diversas, marcadas pola diferente presenza de hospitais públicos provinciais e municipais –que quedaran á marxe do SOE– e polo maior ou menor peso de hospitais privados pertencentes a empresas privadas, á Igrexa e a outras entidades sen fins de lucro.

No inicio da actual democracia, a cultura hospital centrista e as desigualdades territoriais históricas do dispositivo hospitalario consolidáronse baixo dúas novas premisas. Dun lado, un sistema hospitalario coordinado e moderno que une a vocación universalista coa tendencia descentralizadora. Doutro, un sistema de titularidade, xestión e financiamento público que fomenta diferentes graos de colaboración co sector hospitalario privado en territorios con desigual percorrido histórico. Ambas as premisas quedaron recollidas na LXS (1986), marco de referencia do noso sistema sanitario actual, e onde se fixou un sistema de cobertura universal e igualitaria en todo o territorio, financiado con impostos e compatible coa descentralización de competencias sanitarias, e baixo un patrón de solidariedade interrexional. O novo modelo sanitario, de marcado carácter hospital céntrico e de titularidade e xestión pública como regra xeral, deixou a porta aberta á firma de concertos coa sanidade privada e a fórmulas de xestión indirecta. Vexamos o encaixe do caso galego neste marco histórico de diversidade territorial.

3. METODOLOXÍA E FONTES DISPOÑIBLES: PRINCIPAIS DIFICULTADES DUN ESTUDO DE PERSPECTIVA HISTÓRICA

Esta sección debe proporcionar detalles suficientes para permitir que o traballo sexa reproducido por un investigador independente. Os métodos que xa están publicados deben ser resumidos e indicados por unha referencia. Se se cita directamente a partir dun método publicado anteriormente, use comiñas e cite a fonte. Tamén debe describirse calquera modificación dos métodos existentes.

Como criterio común para este estudo ao redor da configuración histórica do sistema hospitalario en Galicia, escolleuse a titularidade da propiedade do hospital. A elección da dependencia patrimonial débese a dúas razóns principais:

Pola contra, resulta moito máis confuso o tipo de financiamento e os grupos de pacientes (pobres, de pago, determinados colectivos) atendidos en cada hospital. Deste xeito e a partir de aquí, cando se fala de hospitais públicos entenderanse como hospitais de propiedade pública, e o mesmo para o caso dos hospitais privados. Dentro dos hospitais públicos atopamos establecementos construídos e financiados por institucións públicas, é dicir, referímonos ao conxunto dos hospitais vinculados ao Estado, ás deputacións e municipios, ao Instituto Nacional de Previsión (INP), á Secretaría Xeral do Movemento (SXM), á Dirección Xeral de Sanidade (DXS) e ao Padroado Nacional Antituberculoso (PNAT). Por outra banda, dentro do grupo de hospitais de propiedade privada atoparemos os hospitais da Igrexa, da Cruz Vermella, os benéficos particulares e os hospitais privados con ánimo de lucro. Esta clasificación segundo o tipo de propiedade pública ou privada mantívose, en esencia, en todas as fontes dispoñibles e foise adaptando a cada período ata a actualidade.

Os catálogos nacionais de hospitais constitúen a principal fonte estatística deste estudo, pero estes non comezaron a elaborarse ata 1963, ao abeiro da Lei de coordinación hospitalaria aprobada en 19628. Nesta lexislación, o Estado tratou de impulsar unha Rede Hospitalaria Nacional integrada por todos os hospitais do Estado e os seus organismos autónomos, os da Seguridade Social, os da organización sindical, os das corporacións locais e aqueles sometidos ao protectorado do Estado (os hospitais militares quedaron fóra desta lei). A recompilación dos datos dos establecementos sanitarios e benéficos encargóuselle á Secretaría da Comisión Central de Coordinación Hospitalaria. A información solicitada foi publicada tres anos despois, en 1966 (e actualizada en 1970), e permítenos obter por primeira vez un mapa completo do sistema hospitalario público e privado en España Orden, de 19 de abril de 19669. Ademais da súa tardía elaboración, esta fonte presenta o problema da irregularidade na publicación de datos. En 1973 publicouse unha actualización parcial do primeiro catálogo con datos practicamente similares pero máis completos, pois nela se incluían os hospitais militares Orden, de 31 de Diciembre de 197010. Entre 1981 e1982 retómase a elaboración do censo anual de hospitais en España, pero non se consegue manter a periodicidade anual da fonte ata 1985; momento en que estaba a piques de ser aprobada no Congreso a LXS, que constitúe a base do noso sistema sanitario actual, tal e como logo se comentará (véxanse fontes).

En consecuencia, para os períodos anteriores utilizáronse os escasos datos dispoñibles para o ámbito provincial publicados esporadicamente pola Dirección Xeral de Administración –DXA– (1912-1918). Os anuarios estatísticos de España –AEE– do primeiro terzo do século XX publicaron censos para o conxunto de España de institucións de socorro e asistencia a enfermos e datos de dubidosa orixe dos movementos de enfermos nos hospitais das capitais de provincia, sen máis especificacións. O Instituto Nacional de Estatística (INE) elaborou en 1949 o primeiro censo de establecementos sanitarios onde dispoñemos de datos incompletos por provincias para determinados grupos de hospitais. Este censo foi publicado no Anuario Estatístico de España de 1952. Desde 1972 o INE encargouse de elaborar con periodicidade anual a Estatística de establecementos sanitarios con réxime de internado, en colaboración co Ministerio de Sanidade, Servizos Sociais e Igualdade e, máis tarde, coas consellerías de saúde das comunidades autónomas. A partir de 1996, o Ministerio de Sanidade, Servizos Sociais e Igualdade (MSSSI), en colaboración coas consellerías de saúde das comunidades autónomas, encárgase da elaboración desta estatística. Non obstante, para esta última época os catálogos nacionais de hospitais xa ofrecen unha información moito máis completa para os estudos con enfoque territorial, por iso optouse por esta fonte como a principal base de datos deste traballo. Deste xeito, a análise pormenorizada destes catálogos desde o punto de vista patrimonial, baixo o prisma da propiedade pública ou privada, permite establecer modelos territoriais distintos. En particular, a fonte permítenos analizar o peso histórico das diferentes institucións públicas (concellos, deputacións, Estado) e privadas (profesionais da medicina, patronais, fundacións e Igrexa) no financiamento, construción e xestión de centros hospitalarios e mesmo no cociente de camas en relación coa poboación nas diferentes provincias.

4. A CONFIGURACIÓN HISTÓRICA DO SISTEMA HOSPITALARIO PÚBLICO E PRIVADO NA GALICIA PREBÉLICA

Os procesos de desamortización do século XIX arrasaron en Galicia con boa parte do sistema asistencial tradicional e deixaron este labor en mans das deputacións e dos municipios, que eran moi pobres11. Esta falta de financiamento traduciuse no desenvolvemento en Galicia de dous escenarios característicos do mapa hospitalario público da época.

Dun lado, os antigos hospitais que pasaron a mans destas institucións provinciais e municipais atopábanse nun estado deplorable, tanto en financiamento como en instalacións. O seu labor concentrouse en amorear e controlar pobres, salvo algunha excepción como o Hospital Real de Santiago de Compostela (fundado no século XV, segundo García Iglesias, 2004. Este centro, máis tarde denominado Gran Hospital de Santiago, foi considerado como o hospital central de Galicia desde o século XIX. Pasou de mans da Igrexa á xestión da Deputación Provincial en 1879, e sufriu graves problemas de financiamento ata a guerra civil española. O hospital ofrecía 330 camas distribuídas en dúas seccións, xeral e clínica, e contaba cun persoal de catro médicos, dez practicantes e dúas enfermeiras especializadas que, xunto con 23 relixiosas, se dedicaban a coidar pacientes (DXA, 1912-1918). A el acudían non só persoas de Galicia senón doutras rexións limítrofes para operacións cirúrxicas, atraídos polo prestixio dos seus médicos e cirurxiáns e polo variado dispositivo de instrumentos dispoñibles García, 1998.

Hai que lembrar que o Gran Hospital e a Facultade de Medicina de Santiago mantiveran unha histórica colaboración. A súa boa fama atraía tamén “obreiros e empregados que carecían de medios suficientes para sufragar unha enfermidade de longa duración ou intervención cirúrxica” García, 1998. Así, a maioría das 120.450 estancias anuais non dispoñían do certificado oficial de pobreza (necesario para atención gratuíta), pero tampouco pagaban as tarifas establecidas (2,34 ptas. por cama e 0,548 ptas. por medicina en 1912), consideradas desproporcionadas polas familias traballadoras. A situación traduciuse nunha grave penuria económica do centro en 1914. Foi entón cando a Deputación tratou de restrinxir o acceso de enfermos sen certificado de pobreza, o que provocou unha gran mobilización popular que estivo a punto “de orixinar un grave problema de orde pública” (DXA, 1912-1918). Finalmente, a medida non se chegou a executar. Constátase, por tanto, que o prestixio dos profesionais médicos conseguiu vencer o tradicional prexuízo da poboación a ingresar en establecementos de beneficencia, e isto a pesar do seu deplorable estado de conservación.

En conxunto, o mapa hospitalario público galego antes da guerra civil dependeu en boa medida do labor de deputacións e municipios, con capacidades limitadas. A penuria económica vese reflectida na iniciativa do Concello de Lugo, que puxo en marcha o primeiro hospital público da cidade en 1930, financiado co arbitrio municipal de dez céntimos no litro de viño e cos donativos de benfeitores particulares Pardo Gómez, 2014: 30. No caso de Pontevedra, a Deputación financiou gran parte da construción dun novo hospital en 1897, que o municipio non podía manter, e decidiu convertelo nun hospital de beneficencia particular. A súa xestión cedéuselle a un padroado, quen o mantivo aberto grazas a doazóns en especie de panadeiros e agricultores locais, que achegaban comida, e con outros donativos en diñeiro e en especie procedentes de legados ou rifas. Tras varios desencontros entrambas as institucións, o hospital pasou a mans da Deputación e converteuse en hospital provincial en 1928.

En 1930 os principais hospitais públicos estaban situados nas sete cidades máis poboadas de Galicia. En Ourense, Pontevedra e Santiago de Compostela–vinculado á Facultade de Medicina– atopamos hospitais provinciais financiados pola Deputación; en Lugo, Vigo, A Coruña e Ferrol foron os municipios os principais valedores da oferta hospitalaria pública. A cidade compostelá especializouse, tamén, na atención de enfermos psiquiátricos no Hospital Psiquiátrico de Conxo e de infecciosos no Hospital San Lázaro De la Torre, 2015. A esta oferta hospitalaria pública sumábanse os hospitais do persoal militar (A Coruña, Ferrol e Pontevedra), as casas de maternidade e mais as casas de socorro concentradas na atención das urxencias e dos accidentados. O problema na maioría dos casos non foi tanto a construción de instalacións, onde se investiron a maior parte dos fondos, como o mantemento dos servizos.

Por outra banda, habemos de ter en conta que, durante este período, Galicia era un territorio con elevado peso da poboación rural, moi vinculada á agricultura e gandería, cunha gran dispersión demográfica e penosas comunicacións. En 1930, a porcentaxe de poboación urbana en Galicia alcanzaba o 9,2% do total; en 1960, esta porcentaxe só subira ao 18,6%, fronte ao 50,6% da media española12. Esta distribución demográfica xeraba barreiras de entrada da poboación rural aos hospitais situados no ámbito urbano. Nas cidades situáronse tamén as principais sociedades de socorros mutuos, que noutros territorios, como Cataluña, representaron un papel clave na construción de clínicas e consultorios Vilar, 2010. En Galicia a capacidade económica destes socorros foi moito menor. Ás fundacións benéficas particulares ocorreulles algo parecido. Ademais, concentráronse sobre todo en tarefas educativas e na atención aos pobres, máis que na atención a enfermos.

Agora ben, no ámbito privado realizaron un labor imprescindible os pequenos consultorios privados.

Este foi o caso do Dr. Rafael Vega, director municipal do Hospital de Lugo, quen compatibilizou este posto coa apertura dunha clínica cirúrxica privada en 1922 que, máis tarde, se converteu en sanatorio cirúrxico13. Os enfermos contaban con cuarto de baño independente e o servizo de enfermería estaba a cargo de enfermeiras tituladas. A estes centros privados, dotados de todo o confort e luxo acorde coa época, acudía “a xente ben da cidade”, pois as súas tarifas non estaban ao alcance da maior parte da poboación14. As condicións sanitarias e cirúrxicas que ofrecían estas clínicas privadas poñen en evidencia que as deficiencias dos hospitais públicos na época non respondían a descoñecemento da tecnoloxía ou prácticas diagnósticas, senón á escaseza de financiamento, falta de persoal e deficiente profesionalización deste (sobre todo de enfermería).

5. A POSTA EN MARCHA DO SEGURO OBRIGATORIO DE ENFERMIDADE: O MAPA HOSPITALARIO PÚBLICO E PRIVADO DE GALICIA DURANTE A DITADURA

A posta en marcha do Seguro Obrigatorio de Enfermidade en 1944 apenas tivo efectos no mapa hospitalario público e privado en Galicia Pons & Vilar, 2014. Primeiro, porque nas limitadas prestacións iniciais do seguro non se incluíu a cobertura hospitalaria15. Segundo, porque o novo seguro estatal, xestionado pola á falanxista da ditadura a través do Ministerio de Traballo, deixou á marxe do SOE os hospitais públicos da beneficencia municipal e provincial xestionados desde outro Ministerio Vilar & Pons, 2019. Terceiro, a falta de recursos e de vontade política lastrou tamén o financiamento destes hospitais públicos nun marco de grave crise económica, escaseza e racionamento de recursos básicos Barciela, 2003. E lembremos, de novo, que estes centros se situaron nas capitais de provincia, onde apenas residía en 1943 o 8,5% da poboación galega, unha realidade xeográfica moi diferente a outros territorios como Cataluña.

Na década de 1950, impulsouse o Plan Nacional de Instalacións Sanitarias para a construción dunha nova rede de hospitais públicos vinculados ao SOE e destinados a atender os seus limitados afiliados. Hai que apuntar que nestes anos as prestacións do SOE se ampliaron á cobertura dalgunhas especialidades médicas e ás operacións cirúrxicas. O proceso de construción resultou lento pola falta de financiamento dun seguro que dependía das cotizacións procedentes de salarios baixos e sen apenas achegas do Estado Vilar, 2009: 214-215. As residencias sanitarias do SOE instaláronse tamén nas principais cidades, onde xa había outros hospitais públicos. Esta decisión duplicou, a miúdo, os servizos hospitalarios nos centros urbanos de maior tamaño, mentres deixaba sen servizo núcleos máis pequenos Pons & Vilar, 2014 e Barceló & Lanero, 2022.

As tres primeiras residencias sanitarias galegas, situadas na Coruña, Vigo e Lugo, inauguráronse oficialmente a finais da década de 1950 Pons & Vilar, 2014. Moitas destas residencias cirúrxicas construídas permaneceron pechadas ou infrautilizadas, sen persoal xerarquizado e estable, e con escaseza de recursos materiais. Os equipos médicos desprazábanse desde as súas clínicas privadas a estes centros para realizar, sobre todo, tratamentos cirúrxicos. As novas residencias quedaron tamén desvinculadas da docencia baixo o discurso demagóxico da propaganda falanxista: “os traballadores non poden servir para que se estude neles” García-González, 2011, p.113.

Na década de 1960, puxéronse en marcha dúas reformas lexislativas importantes: A Lei de hospitais de 1962 e a Lei de bases da Seguridade Social de 1963 Vilar & Pons, 2020. Ambas compartían o obxectivo de conseguir unha maior coordinación dos hospitais públicos dispoñibles en España co fin de mellorar a atención dos pacientes. Este obxectivo resultaba necesario para a xestión máis eficiente dos recursos nun marco de ampliación da cobertura sanitaria, onde se recoñecía o dereito dos asegurados á hospitalización médica. Non obstante, o obxectivo de coordinación fracasou no ámbito da xestación do hospital moderno. Uns anos máis tarde, o III Plan de Desenvolvemento Económico e Social, publicado en 1972, recoñecía as graves dificultades financeiras do sistema hospitalario público nun contexto de rápido cambio tecnolóxico e de incremento de custos16.Neste documento xa se poñía en evidencia a necesidade de crear unha rede rexionalizada de hospitais, adaptada ás necesidades de cada territorio. O problema radicaba, outra vez, no financiamento.

Galicia contaba en 1970 cun precario sistema hospitalario integrado por 117 instalacións, 26 de propiedade pública e 91 privadas, que ofrecían un total de 9.392 camas –7.141 en hospitais públicos e 2.251 en privados– (Táboa 4). Dentro dos hospitais públicos, a maior parte das camas estaban concentradas nos hospitais militares de acceso restrinxido (19,5%), nos hospitais especializados en pacientes tuberculosos do PNA e ET (18%) e nos de enfermos psiquiátricos (27,5%).

Doutra banda, o SOE en 1970 dispoñía de catro residencias sanitarias en Galicia, unha por provincia, cunha capacidade de 954 camas. Acabábase de inaugurar, o ano anterior, a Residencia Sanitaria de Ourense e, máis adiante, en 1977, inauguraríase a Residencia Sanitaria Arquitecto Marcide en Ferrol. Polo que se refire aos hospitais privados, Galicia mantiña dúas características históricas peculiares respecto a outras comunidades: o escaso peso da Igrexa –con só dous pequenos sanatorios–; e a case ausencia de hospitais da beneficencia privada dunha certa entidade17. Mesmo cabe destacar algún caso como a Clínica Labaca, fundada na Coruña cos bens testamentarios dunha familia adiñeirada na década de 1920. Esta clínica rematou sendo vendida ao Concello e convertida en hospital municipal na década de 1950, tras pasar por dificultades económicas Fernández, 1995.

En paralelo, as clínicas privadas experimentaron un notable avance nesta etapa dada a crecente demanda urbana e as limitacións do SOE. Así, en 1946 inaugurouse na Coruña o Sanatorio Cirúrxico Modelo, baixo a dirección de Ramón Cobián Varela, membro dunha recoñecida saga de médicos18.Foi o primeiro centro médico privado da cidade. Máis adiante, chegarían outros como o Hospital de San Rafael –hoxe Instituto Médico Cirúrxico San Rafael– da Coruña, que naceu en 1969 a partir do consultorio que o doutor Rafael Hervada tiña aberto no centro da cidade19. En Ferrol, cidade en plena expansión demográfica, e que contaba tan só co antigo Hospital de Caridade, abriron durante estes anos tres sanatorios cirúrxicos privados: “El Carmen”, “San Javier” e “San Pablo” Lens, 2013, Táboas 1-5). Froito deste proceso, o Catálogo de Hospitais de 1970 rexistra para Galicia unha constelación minifundista de 86 clínicas privadas de pequeno tamaño concentradas nas sete principais cidades e cunha capacidade total de 1.770 camas, isto é, unha media de vinte camas por centro. A moitos destes pequenos centros deriváronse pacientes do SOE a través dos concertos asinados no ámbito do seguro. Con todo, tanto no número de centros como na capacidade de camas o peso do público sobre o privado resultaba moi evidente (Táboa 4. Doutra banda, o protagonismo das sete principais cidades galegas como sedes da maior parte dos hospitais resultaba, de novo, difícil de encaixar nun mapa socio demográfico onde só o 18,6% da poboación vivía en centros urbanos de máis de 5.000 habitantes Reher, 1994.

6. O LENTO TRASPASO DAS COMPETENCIAS SANITARIAS A GALICIA E O SEU IMPACTO NO MAPA HOSPITALARIO PÚBLICO E PRIVADO (1977-1991)

Ao final da década de 1970, ocorreron tres feitos claves para a modernización do sistema sanitario en España. Primeiro, a ansiada reforma fiscal de Fernández Ordóñez (1977), que dotou de máis capacidade de gasto ao Estado e converteu os impostos na principal fonte de financiamento do gasto sanitario público. Segundo, a protección da saúde converteuse nun dereito básico recolleito na Constitución española de 1978, o que impulsou a ansiada cobertura universal na sanidade pública. Terceiro, a creación dun novo órgano xestor da sanidade, o Instituto Nacional de Saúde (INSALUD), permitiu mellorar a xestión dos recursos sanitarios públicos20.

Case en paralelo, aprobouse o Real decreto 2221/1978, do 25 de agosto, polo que se establecía a confección do mapa sanitario do territorio nacional21. Seguindo esta normativa, elaborouse unha estruturación territorial sanitaria para as catro provincias galegas, onde se considerou poboación de área rural toda aquela que non residía nas sete principais cidades da comunidade Villarino et. al., s.d.). Así, nun territorio integrado por 312 municipios 305 eran considerados áreas rurais, onde residían máis de 1,8 millóns de persoas a principios da década de 1980. Estas áreas rurais foron integradas en demarcacións sanitarias formadas por comarcas (22), subcomarcas (61) e unidades sanitarias locais (232); unha metodoloxía que non encaixaba coa realidade galega. Como consecuencia, o mapa sanitario previsto ofrecía un tratamento desequilibrado segundo a provincia considerada. En paralelo, e desde a Galicia aínda preautonómica, encargouse a configuración dun novo Mapa Sanitario de Galicia, partindo da “parroquia” como unidade básica de referencia social. Outra vez máis, quedaban en evidencia as desigualdades territoriais, que esixían estratexias diversas na configuración dos mapas sanitarios, igual que noutros servizos básicos.

Dentro deste contexto, a reforma sanitaria pública iniciara unha segunda fase protagonizada por dous procesos paralelos: a aprobación dunha Lei xeral de sanidade (1986) e o traspaso de competencias sanitarias ás comunidades autónomas previsto na Constitución –iniciado en 1981 e terminado en 2002–.

A LXS definiu un modelo sanitario público baseado nun sistema nacional de saúde de titularidade, xestión e prestación pública, que ratificaba o principio da universalidade e que prevía a firma de convenios e concertos hospitalarios co sector privado para a prestación de servizos22.A poboación protexida en España pola sanidade pública pasou do 80% en 1975 ao 99% en 1990, tras a incorporación da poboación atendida ata o momento polos servizos de beneficencia23.

Un modelo sanitario nacente e inmaturo, inmerso nunha profunda reforma sanitaria, con boa parte da lexislación aínda por desenvolver, tivo que afrontar o traspaso das competencias sanitarias ás sete comunidades autónomas históricas e asimiladas (art. 151 da Constitución): Cataluña (1981), Andalucía (1984), País Vasco e Valencia (1988), Navarra e Galicia (1991) e Canarias (1994) Marqués, 2003. A transferencia non resultaba fácil de xestionar cun sistema sanitario de forte carácter hospital céntrico, composto por hospitais de diferente adscrición patrimonial e débil coordinación; cunha asistencia de atención primaria que estaba por modernizar e reformar; e cun modelo de financiamento, insuficiente e finalista, aínda por definir. Isto último solucionouse co novo modelo de financiamento autonómico establecido pola Lei 21/2001, do 27 de decembro, que introduciu o principio de autonomía financeira e de corresponsabilidade fiscal, principios claves nun proceso descentralizador Cantarero, 2006; Ventura, 2003.

O traspaso das competencias sanitarias resultou positivo para Galicia en termos de financiamento, debido a que arrastraba un financiamento sanitario per cápita moi inferior ao doutras comunidades autónomas (Táboa 4. A principal novidade neste ámbito da LXS foi o concepto de poboación protexida (art. 82, LXS 1986). Segundo este concepto, o financiamento sanitario que correspondía a Galicia era do 7,10% da media estatal, pero o gasto neste apartado en 1989 –ano de referencia no acordo de transferencia– só ascendía ao 5,92%, o que supoñía un agravio comparativo. O acordo de transferencias sanitarias pechouse a finais de 1990, tras máis dunha década de negociacións, con dúas claves Vilar, 2022. Dun lado, o cambio do modelo de financiamento co acordo de establecer como coeficiente de referencia da poboación protexida, en Galicia, o 7,069%. Con todo, polo momento fixouse un custo efectivo do 5,88% e a diferenza sería aboada polo Estado ata chegar de maneira progresiva á porcentaxe establecida nun período estimado de dez anos. Acordouse, ademais, unha compensación complementaria de 8.000 millóns a pagar en catro anos e destinada á reforma do Hospital Clínico de Santiago de Compostela. Por outro lado, e baixo as condicións anteriores, as funcións e servizos do INSALUD foron traspasadas ao Servizo Galego de Saúde (SERGAS) a partir do 1 de xaneiro de 1991, segundo o Real decreto 1679/1990, 28 de decembro Táboa 4).

En paralelo, nestes anos a Administración Institucional da Sanidade Nacional (AISN) fíxose cargo dos hospitais do desaparecido PNAT e ET en todo o país, tamén en Galicia (Táboa 5). Doutra banda, a Seguridade Social asumiu a xestión dos hospitais do desaparecido INP e mais os da Dirección Xeral de Sanidade e os dalgúns municipios e deputacións. Foi neste período, entre 1975 e 1985, cando observamos a maior transformación do mapa hospitalario público e privado en Galicia. Por unha banda, asistimos á modernización das residencias sanitarias nun marco de grandes avances nas probas diagnósticas, tratamentos médicos e procesos cirúrxicos. Doutra banda, o sector privado tivo que cambiar a súa estratexia empresarial nun marco de cobertura universal e de profunda transformación e maior coordinación dos hospitais públicos.

Como consecuencia, observamos unha redución no número de hospitais privados (1970: 86 e 1986: 50), pero aumentou o seu tamaño medio (Táboas 3 e 5. Moitos destes pequenos centros convertéronse en sociedades limitadas, e algúns en sociedades anónimas, para lles facer fronte aos novos investimentos. Estes hospitais concentrábanse nas dúas cidades máis poboadas de Galicia, A Coruña e Vigo, e constituirán o xerme dos principais grupos hospitalarios privados do inicio do século XXI. Na capital ourensá, con menor densidade demográfica, as clínicas privadas agrupáronse en forma de cooperativa. Deste xeito naceu a Cooperativa Sanitaria Galega (Cosaga) en 1985, impulsada por un grupo de once cooperativistas. Comezou cun pequeno hospital e apenas vinte empregados e chegou a converterse, a principios do século XXI, nun dos centros hospitalarios privados máis importantes de Galicia. No caso de Ferrol, a construción dun novo Hospital Xeral –xestionado por un padroado benéfico privado– en 1974 (260 camas) e mais da Residencia Sanitaria en 1976 (350 camas) conduciron ao peche dos tres pequenos sanatorios cirúrxicos privados da cidade antes mencionados Lens, 2013.

7. A XESTIÓN AUTÓNOMA DO SISTEMA HOSPITALARIO PÚBLICO EN GALICIA E O ENCAIXE DO SECTOR PRIVADO (1991-2022)

O 1 de xaneiro de 1991, o Sergas fíxose cargo da xestión dos centros xestionados pola Seguridade Social. En paralelo a este proceso desapareceron os sanatorios antituberculosos, pecháronse ou reformáronse os vellos hospitais psiquiátricos, que estaban en penosas condicións, e moitos dos antigos hospitais municipais ou provinciais integráronse na sanidade pública ou reconvertéronse en asilos ou museos (Táboas 6 e 7). Todos estes procesos se traduciron nunha maior concentración e coordinación dos hospitais públicos existentes en Galicia procedentes de diferentes institucións públicas. Incluso os hospitais militares, pertencentes ao Ministerio de Defensa, integráronse na xestión do Sergas coa firma de convenios de longa duración desde principios do século XXI24.

Doutra banda, desde finais do século XX destaca o inicio da creación dos complexos hospitalarios públicos, situados nas principais cidades, que supuxeron un avance en tres ámbitos: cambio na xestión interna dos hospitais, modernización das instalacións e, sobre todo, coordinación hospitalaria entre centros públicos de diferente orixe patrimonial (Táboa 7. Este proceso impulsou unha profunda reforma na xestión e coordinación dos hospitais públicos en Galicia e catapultou as sete principais cidades como eixes do mapa hospitalario. En paralelo, construíuse un novo Hospital Xeral de Galicia en Santiago de Compostela cun custo de máis de 10.000 millóns de pesetas, investimento que formaba parte do acordo de traspaso de competencias sanitarias Vilar, 2022. O novo hospital, inaugurado en 1999, converteuse no eixe principal do Complexo Hospitalario Universitario de Santiago.

A un tempo, dúas estratexias resultaron claves para a supervivencia dos hospitais privados en Galicia desde a década de 1990. En primeiro lugar, a concentración empresarial e o peche das clínicas máis vulnerables, incapaces de facerlles fronte aos cambios tecnolóxicos (e á necesidade de grandes investimentos) e á competencia dos grandes complexos hospitalarios públicos nun marco de cobertura sanitaria universal. Dos 21 centros hospitalarios privados que integraban o sistema hospitalario galego en 2019, menos da metade contaban cun centenar de camas dispoñibles, e só dous ofrecían menos de corenta camas. En segundo lugar, os concertos convertéronse na ferramenta clave para a supervivencia dos hospitais privados en Galicia, tras o traspaso das competencias sanitarias. Así, do total dos 21 hospitais privados existentes na Comunidade galega en 2019, só catro se mantiñan á marxe dalgún tipo de concerto coa sanidade pública (Táboa 7). Esta estratexia resultou diferente a outros territorios, como Cataluña, onde moitos hospitais de propiedade privada se integraron na Xarxa Hospitalària d’Utilització Pública de Catalunya (XHUP)25.

Case a totalidade dos hospitais privados en Galicia mantén un concerto parcial, onde se fixan prezos ou tarifas de referencia para determinados volumes de actividade programada derivada desde a sanidade pública Ministerio de Sanidade, 2013. Tal e como denunciou o Consello de Contas de Galicia en varias ocasións, estes concertos son difíciles de fiscalizar por falta de transparencia, pero resultan caros para as arcas públicas. Ademais, no marco galego hai dous centros privados que gozan dun concerto substitutivo de carácter particular: o Hospital Povisa de Vigo e o Centro Oncolóxico de Galicia (A Coruña). O primeiro representa o hospital privado máis grande de Galicia e mantén a potestade de atención sanitaria especializada a un sector da poboación da área sanitaria de Vigo26. Este concerto sitúao nun ámbito diferente ao resto de entidades concertadas e non responde á situación clásica da utilización dun dispositivo privado para dar cobertura a excesos temporais de demanda, que caracteriza ao resto de centros. O segundo, o Centro Oncolóxico de Galicia, forma parte do “Consorcio Oncolóxico de Galicia, dentro do propio Sergas, e está xestionado por unha fundación pública, en cuxo padroado figuran o presidente da Xunta e o titular da Consellería de Sanidade”27.

Baixo estas circunstancias, os hospitais privados en Galicia convertéronse en obxectivo de grandes grupos de investimento (Táboa 7. En particular, catro grandes grupos hospitalarios concentraron máis do 70% das prazas nos centros privados en Galicia durante os últimos anos AHOSGAL, 2019: o grupo HM (Hospitales de Madrid), Ribeira Saúde, o grupo Quirón e VITHAS. Estes catro grupos controlan máis do 80% das camas dos hospitais privados de Galicia; catro xigantes que teñen a súa principal vía de negocio nos concertos coa sanidade pública. Doutra banda, o grupo Hestia Alliance adquiriu boa parte dos hospitais privados galegos especializados en saúde mental. A única provincia galega que resistira o envite dos grandes grupos hospitalarios internacionais foi Ourense, onde o Centro Médico El Carmen S.A. e o Policlínico Santa Teresa da cooperativa Cosaga mantiveron o control deste mercado. Non obstante, en 2021 a cooperativa asinou un acordo co Grupo Hospitalario Recolectas, o que supuxo a fin do seu modelo de xestión.

8. CONCLUSIÓNS

Este traballo permitiu analizar os factores históricos que condicionaron a configuración do sistema hospitalario público e privado en Galicia. Esta análise puxo en evidencia a existencia de diferentes patróns de evolución territorial que explican, en boa medida, o noso modelo hospitalario actual. En particular, o caso galego presenta características singulares vinculadas coa súa idiosincrasia e co seu desenvolvemento socioeconómico.

Primeiro, as desamortizacións do século XIX desmantelaron boa parte do sistema asistencial en mans da Igrexa. Este baleiro non foi suficientemente cuberto nin por fundacións privadas –con escaso peso en Galicia– nin polo impulso de deputacións e municipios, que apenas contaban con suficientes fondos para manter modestos hospitais nas principais cidades, destinados máis a confinar enfermos que a curalos. Neste apartado Galicia encaixa no modelo castelán descrito por Carasa (1988), máis que no catalán descrito por Barceló e Comelles (2017).

Segundo, durante o primeiro terzo do século XX o débil pulso económico das cidades galegas e o alto peso da poboación rural traduciuse en deputacións e municipios con escasa capacidade financeira xunto a un escaso peso da iniciativa privada. As sociedades galegas de socorros mutuos tiveron pouca capacidade de cobertura sanitaria, e as clínicas e sanatorios cirúrxicos foron pequenos en número e estaban moi concentrados na demanda sanitaria das clases podentes. No ámbito público, a colaboración coa Facultade de Medicina de Santiago consolidou o Hospital Xeral como o centro de maior prestixio e de maiores avances técnicos de Galicia.

Terceiro, o Plan Nacional de Instalacións Sanitarias, vinculado ao SOE, traduciuse en novas residencias sanitarias para Galicia, situadas nas principais cidades onde xa había outros hospitais. Non obstante, a maior parte da poboación galega seguía dispersa no ámbito rural. Doutra banda, as residencias funcionaron de maneira deficiente, sen persoal estable e con recursos limitados, atendendo só á poboación afiliada ao SOE; sobre todo tras a ampliación das coberturas do seguro. Este escenario impulsou a creación de pequenas clínicas e consultorios no ámbito privado que se despregaron polas principais cidades nun mapa minifundista. Púxose de manifesto, outra volta, a escasa tradición das fundacións privadas benéficas no marco hospitalario galego (a diferenza doutros casos como o catalán). Na década de 1970, coa profunda reforma modernizadora da rede de residencias do SOE e co incremento da cobertura e prestacións do seguro, o sector privado iniciou dúas estratexias. Dun lado, algunhas clínicas non puideron asumir a competencia dos hospitais públicos, e pecharon. Doutro, empezou unha estratexia de concentración empresarial para gañar capacidade de investimento e cota de mercado. Durante este proceso a súa actividade concentrouse de maneira clara nas cidades de maior densidade poboacional e pulso económico da vertente atlántica galega: A Coruña e Vigo.

Cuarto, o traspaso de competencias sanitarias a Galicia en 1991 supuxo unha mellora substancial da posición relativa desta comunidade en termos de gasto sanitario per cápita no conxunto de España, o que permitiu compensar unha débeda histórica cun territorio que mantiña unha das peores dotacións de hospitais e de camas da sanidade pública. A partir de entón, aumentou o número de hospitais públicos e reformáronse moitos dos xa existentes. Aínda que se elaboraron diferentes plans, non se despregou ningunha estratexia para adaptar o mapa hospitalario galego ás necesidades da poboación, onde o peso do rural seguía sendo considerable. Doutra banda, o sistema sanitario galego non integrou globalmente na súa rede pública os hospitais privados –como si ocorreu noutros territorios–, pero estableceu outras fórmulas de colaboración que foron esenciais para a supervivencia do sector hospitalario privado: a firma de concertos. Hoxe en día benefícianse deses concertos os grandes grupos hospitalarios que penetraron desde inicios do século XXI no sistema hospitalario privado en Galicia, onde controlan máis do 80% dos centros.

En conclusión, a configuración histórica do noso sistema hospitalario, público e privado, e as súas diferenzas territoriais resultan claves para comprender moitos dos problemas actuais na atención á saúde e que teñen que ver co gasto sanitario público, o peso do hospital fronte á atención primaria, a organización de servizos ou a adaptación do sistema ás necesidades demográficas dun territorio. Neste sentido, a elección histórica das cidades como eixes da atención hospitalaria, dentro dun sistema sanitario hospital céntrico, puido influír tamén no despoboamento do rural no longo prazo. Estamos a falar dun servizo básico que constitúe un piar fundamental da nosa sociedade do benestar. A recente pandemia foi un bo exemplo disto.

Contribucións dos autores

Os autores contribuíron por partes iguais á elaboración deste traballo tanto no proceso de conceptualización e metodoloxía, o baleirado de datos e a súa interpretación, así como na redacción e edición do texto. Os autores leron e están de acordo coa versión publicada do manuscrito.